●　入会日は原則水曜日となっております。開設日の約10日前までに入会をお願いします。

※ ⇒ 入力必須項目となります

お名前※	※姓と名の間は空けずに入力してください。
フリガナ※	※姓と名の間は空けずに入力してください。
メールアドレス※
年齢	歳
自宅住所※	郵便番号： ※ハイフンを含めず半角数字7桁で入力してください。 住所： 電話番号： ※ハイフンを含めず半角数字10桁以上で入力してください。
施術所住所	郵便番号： ※ハイフンを含めず半角数字7桁で入力してください。 住所： 電話番号： ※ハイフンを含めず半角数字10桁以上で入力してください。
開設予定日	令和年月日　　　既設
開設予定地	有（）　　　無
開設者	※開設者がご本人様以外の場合ご入力ください

●Q1)現在、又は過去に柔整団体に属したことはありますか？

有（）　　　 無

●Q2)レセプト作成の経験は有りますか？

有　　　無

●Q3)JB会員の知人はいらっしゃいますか？

有（）　　　 無

●Q4)当会を知ったきっかけは？※

専門誌 　 SNS(twitter・Facebook) 　 知人の紹介 　 JBホームページ 　 その他 （）

●Q5)コンピュータの使用

有 （機種名：　ソフト：）　　　 無　　　 購入予定有

ご入力頂いた情報は入会案内の発送以外の目的で使用致しません